Приложение N 4. Справка о выплате (невыплате) компенсации расходов за самостоятельно приобретенные средства реабилитации в соответствии с Законом Республики Коми "О социальной поддержке населения в Республике Коми"

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению
и выплате компенсации
гражданам фактически
произведенных расходов
за самостоятельно приобретенные
средства реабилитации
отечественного производства

(форма)

            Государственное учреждение Республики Коми - центр по

           предоставлению государственных услуг в сфере социальной

                                защиты населения

   ___________________________________________________________________

                        (название города, района)

                                   СПРАВКА

                       от "____" _____ 20__ г. N _____

          о выплате (невыплате) компенсации расходов за самостоятельно

 приобретенные средства реабилитации в соответствии с Законом Республики

       Коми "О социальной поддержке населения в Республике Коми"

     Дана гр. ___________________________________________________________.

                                   (фамилия, имя, отчество)

     Страховой     номер     индивидуального    лицевого   счета в системе

обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) ___________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Кем выдан и дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения

     Дана представителю гражданина:

     Фамилия, имя, отчество ____________________________________________,

полный  адрес места жительства/места пребывания (нужное подчеркнуть) ___

________________________________________________________________________,

телефон __________________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина		Кем выдан и дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия
представителя гражданина
Номер документа		Кем выдан и дата выдачи

в том, что ему (ей) предоставлялась, не предоставлялась (нужное подчеркнуть) компенсация расходов за самостоятельно приобретенные средства реабилитации отечественного производства.

(Заполняется в случае, если выплата предоставлялась):

Основание для выплаты
Дата назначения выплаты

     Директор центра по предоставлению

     государственных услуг  _____________________ _______________________

                                    подпись         расшифровка подписи

                            М.П.