Приложение N 3. Заявление для предоставления государственной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению
и выплате компенсации
гражданам фактически
произведенных расходов
за самостоятельно приобретенные
средства реабилитации
отечественного производства

/------------------------------------\  В ГБУ РК "Центр по предоставлению

| N запроса)     |                   |  государственных услуг в сфере

\------------------------------------/  социальной защиты населения"

                                        _________________________________

                                        (наименование города, района)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

Заявление

Прошу предоставить государственную услугу: назначение и выплата компенсации расходов за самостоятельно приобретенные средства реабилитации отечественного производства.

Подтверждаю, что я не являюсь инвалидом, мне разъяснена необходимость обработки персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Я предупрежден(а), что выплата, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на предоставление выплаты или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Способ уведомления о предоставлении (об отказе в предоставлении) (нужное подчеркнуть)	1) при личном обращении в (ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"); 2) почтовым отправлением; 3) по адресу электронной почты _____________________________. (указать электронный адрес)
Выплату прошу произвести через	1) организацию почтовой связи __________________________________________ 2) кредитную организацию отделения ____________________________________ филиала ______________________________________________________________ расчетный (лицевой) счет

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.
4.

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

______________________                   ________________________________

         Дата                                          Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

                               РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гр. __________________________________________

на  предоставление  государственной    услуги:    назначение   и  выплата

компенсации    расходов    за    самостоятельно   приобретенные  средства

реабилитации отечественного производства принял специалист:

_________________________________________________________________________

     (подпись)              (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)