Приложение N 9. Жалоба на решение, действие (бездействие) по предоставлению государственных услуг

Приложение N 9
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению
и выплате компенсации
гражданам фактически
произведенных расходов
за самостоятельно приобретенные
средства реабилитации
отечественного производства

Рекомендуемая форма

                              ___________________________________________

                             (наименование Министерства, государственного

                                                   бюджетного учреждения)

                              от ________________________________________

                                                                (фамилия)

                              __________________________________________,

                                            (имя, отчество (при наличии))

                              проживающего по адресу: ___________________

                              __________________________________________,

                              тел., E-mail: (при наличии) _______________

                                ЖАЛОБА

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование   центра  по  предоставлению  государственной  услуги,

фамилия,    имя,   отчество  должностного  лица,  специалиста  центра  по

предоставлению  государственных  услуг,  решения и действия (бездействие)

которых  обжалуются)  принятое  (осуществленное)  в  ходе  предоставления

государственной услуги: _________________________________________________

________________________________________________________________________,

(указать  сведения    об   обжалуемых  решениях, действиях (бездействии),

а  также  доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и

действием (бездействием))

     В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________.

     Ответ прошу направить по адресу:

_________________________________________________________________________

(указать  адрес  электронной    почты (при   наличии), почтовый адрес, по

которым должен быть направлен ответ)

                                       __________________________________

                                        (подпись, расшифровка подписи)

     Телефон __________________________________ Режим работы ____________

     Отметка о регистрации жалобы (дата, вх. N).