Приложение N 5. Заявление на продление разрешения на строительство реконструкцию (для физического лица, индивидуального предпринимателя)

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство
объекта капитального строительства"

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя*(1)
ОГРНИП*(2)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(3)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(4)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу продлить  разрешение на  строительство  реконструкцию  (нужное

подчеркнуть) от "___" _______________ 20__ г. N _________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (город, район, улица, номер участка)

_________________________________________________________________________

сроком на ________ месяца(ев).

     Строительство  (реконструкция)   будет  осуществляться на  основании

________________________ от "___" ____________________ г. N _____________

(наименование документа)

     Право на пользование землей закреплено _____________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование документа)

от "___" ________________________ г. N __________

     Проектная документация на строительство объекта разработана ________

_________________________________________________________________________

 (наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

       Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

                  (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _______________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" _____________ г. N ______, и согласована в установленном порядке

с   заинтересованными    организациями    и   органами    архитектуры   и

градостроительства:

     - положительное заключение государственной  экспертизы  получено  за

N _______________ от "___" __________________________ г.

     - схема планировочной организации земельного участка согласована

_______________________________ за N ______ от "___" _________________ г.

   (наименование организации)

     Проектно-сметная документация утверждена ___________________________

за N ________________ от "___" _________________________ г.

     Дополнительно информируем:

     Финансирование  строительства  (реконструкции)  застройщиком   будет

осуществляться __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (банковские реквизиты и номер счета)

     Работы  будут  производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом в

соответствии с договором от "___" _________________ 20__ г. N ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование организации, ИНН,

_________________________________________________________________________

юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

     Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

_________________________________________________________________________

от "___" _________________________ г. N _____________

     Производителем работ приказом ____________ от "___" _____________ г.

N ______

назначен ________________________________________________________________

                      (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _________________________ специальное образование и стаж работы в

           (высшее, ср