Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к изменениям, вносимым в некоторые
Приказы Агентства Республики Коми
по социальному развитию
"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате ежемесячной
денежной выплаты семьям при рождении
в них после 31 декабря 2012 года
третьего ребенка и (или) последующих
детей - до достижения ребенком
возраста трех лет
Рекомендуемая форма
/-----------------------------\ В ГБУ РК "Центр по предоставлению
| N запроса | | государственных услуг в сфере социальной
\-----------------------------/ защиты населения"
_________________________________________
(наименование города, района)
Данные заявителя (физического лица)
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид |
|
|||
Серия |
|
Номер |
|
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации заявителя
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства заявителя
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Контактные данные |
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату семьям при
рождении в них после 31 декабря 2012 года третьего ребенка и (или)
последующих детей - до достижения ребенком возраста трех лет.
Статус заявителя: _______________________________________________________
СНИЛС: __________________________________________________________________
Данные о ребенке: _______________________________________________________
Данные о ребенке: _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки
персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от
27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от
27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и
муниципальных услуг".
Я предупрежден (а), что государственная услуга, предоставленная
неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо
неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату
государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в
установленном законодательством порядке.
Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений.
Способ получения уведомление о предоставлении (об отказе в предоставлении) (нужное подчеркнуть) |
а) при личном обращении в (ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" или МФЦ); б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты; г) через личный кабинет на портале государственных и муниципальных услуг (функций) Республики Коми |
Выплату прошу произвести через |
организацию почтовой связи |
| |
кредитную организацию ____________________________________________ отделения ________________________________________________________ филиала | |
расчетный (лицевой) счет | |
кассу ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" _____________________________________ (наименование города, района) |
Представлены следующие документы
N п/п |
Наименование документа |
Количество листов |
Оригинал/копия |
Подлежит возврату |
1. |
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
Место получения результата предоставления услуги
Место получения результата предоставления услуги |
|
|
Способ получения результата |
|
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид |
|
|||
Серия |
|
Номер |
|
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс |
|
Регион |
|
||
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
Улица |
|
||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Контактные данные |
|
|
______________________ _____________________________________
Дата Подпись/ФИО
Заявление зарегистрировано _________ N ________ _________________________
Дата Подпись/ФИО
-------------------------------------------------------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. _______________________________________________
На предоставление государственной услуги ________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование государственной услуги)
В виде (связи) __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Перечень представленных документов:
N п/п |
Наименование документа |
Количество листов |
Оригинал/копия |
Подлежит возврату |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Срок принятия решения |
|
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" |
|
Режим работы |
|
Регистрационный N |
Дата приема документа |
Подпись (фамилия, инициалы) |
|
|
|
".
<< Приложение 1 Приложение 1 |
Приложение 3 >> Приложение 3 |
|
Содержание Приказ Министерства труда и социальной защиты Республики Коми от 23 декабря 2015 г. N 2687 "О внесении изменений в некоторые... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.