Приложение 1. Запрос о признании гражданина нуждающимся в предоставлении жилых помещений по договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования в Республике Коми

Приложение 1
к Закону Республики Коми
"О вопросах, связанных с признанием
граждан нуждающимися в
предоставлении жилых помещений по
договорам найма жилых помещений
жилищного фонда социального
использования в Республике Коми"

Запрос
о признании гражданина нуждающимся в предоставлении жилых помещений по договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования в Республике Коми

     Фамилия, имя, отчество гражданина, подающего запрос,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Место жительства ___________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) ___________________

________________________________________________________________________.

                   (серия, номер, кем и когда выдан)

     Прошу  признать  меня  и  постоянно  проживающих  совместно  со мной

членов  моей  семьи  нуждающимися  в  предоставлении  жилых  помещений по

договорам   найма   жилых   помещений   жилищного    фонда    социального

использования в Республике Коми.

     Состав семьи:

супруга (супруг) ________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт _______________________, выдан __________________________________

"___" _______________ 20__ года, проживает по адресу: ___________________

________________________________________________________________________;

дети:

1) _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________________________, выдан(о)

_______________________________________ "___" ________________ 20__ года,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________________________, выдан(о)

_______________________________________ "___" ________________ 20__ года,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________________________, выдан(о)

_______________________________________ "___" ________________ 20__ года,

проживает по адресу: ___________________________________________________.

Кроме того со мной проживают иные члены семьи:

1) _____________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт _______________, выдан __________________________________________

"___" _________________ 20__ года;

2) _____________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт _______________, выдан __________________________________________

"___" _________________ 20__ года;

3) _____________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт _______________, выдан __________________________________________

"___" _________________ 20__ года.

     В  настоящее время я и постоянно проживающие совместно со мной члены

моей  семьи  жилых  помещений  для  постоянного  проживания на территории

Российской Федерации не имеем (имеем).

                  (ненужное зачеркнуть)

     Сведения  о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами

моей  семьи  по  договорам  социального найма и (или) принадлежащих мне и

(или) членам моей семьи на праве собственности:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м	Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности
1.
2.
3.

     Я  и  члены моей семьи согласны на предоставление своих персональных

данных  и  их  обработку,  а также на проведение уполномоченным органом в

случае  необходимости  проверки информации, сообщенной в данном запросе и

содержащейся в прилагаемых документах.

     Я   и   члены   моей   семьи   предупреждены   об   ответственности,

предусмотренной   законодательством,   за   предоставление  недостоверных

сведений.   Об  изменении  места  жительства,  состава  семьи,  семейного

положения,    изменении    размера   дохода   и   стоимости   подлежащего

налогообложению  имущества  или при возникновении иных обстоятельств, при

которых  жилые  помещения  по  договорам  найма жилых помещений жилищного

фонда  социального  использования  в  Республике Коми не предоставляются,

обязуюсь  проинформировать уполномоченный орган в течение 15 рабочих дней

со дня возникновения таких обстоятельств.

     К запросу прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _________________ 20__ года

Подпись гражданина или его представителя,

подающего запрос                                  _______________________

                                                    (фамилия, инициалы)

Подписи членов семьи, указанных в запросе:

                          _______________________ _______________________

                                                    (фамилия, инициалы)

                          _______________________ _______________________

                                                    (фамилия, инициалы)

                          _______________________ _______________________

                                                    (фамилия, инициалы)

Примечание. Согласие с запросом за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители.