Приложение N 4. Заявление о согласии на обработку персональных данных, в связи с обращением за предоставлением муниципальной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Обмен жилыми
помещениями муниципального
жилищного фонда"

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

               о согласии на обработку персональных данных

     Я, гр. _____________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                     (дата, год и место рождения)

_________________________________________ серия ________, N ____________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный __________________________________________ "___" _________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу:

________________________________________________________________________,

за своего(ю) несовершеннолетнего(юю)

     1) сына (дочь), гр. РФ

________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении  (свидетельство  об  усыновлении)  N _________,

выдано ______________________________, зарегистрированного(ой) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     2) сына (дочь), гр. РФ

________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N _____________,

выдано ______________________________, зарегистрированного(ой) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     3) сына (дочь), гр. РФ

________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N _____________,

выдано ______________________________, зарегистрированного(ой) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

в связи с обращением за предоставлением муниципальной услуги,  даем  свое

согласие  администрации  муниципального  района  "Троицко-Печорский"   на

обработку  персональных данных в соответствии с требованиями Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  и  Федерального

закона   от   27.07.2010   N 210-ФЗ   "Об   организации    предоставления

государственных и муниципальных услуг".

     Мы  согласны,  что  персональные  данные, в том числе: фамилия, имя,

отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное,

имущественное   положение,   образование,   профессия,   доходы,   другая

информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться,

использоваться,  в  том  числе  передаваться   (территориальным   органам

федеральных органов исполнительной власти, органам исполнительной  власти

Республики Коми, органам местного самоуправления и  другим  организациям)

как с применением средств автоматизации, так и без их применения с  целью

принятия решения о предоставлении муниципальных услуг сроком до минования

надобности _______________________ 20__ года.

(или указать срок)

     Подпись:

     ___________________/_________________________/______________________

     (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)           (дата)