Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту

                                 Форма

            заявления о предоставлении муниципальной услуги

                            (рекомендуемая)

                                                       для физических лиц

                                        (индивидуальных предпринимателей)

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя*(1)
ОГРНИП*(2)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(3)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(4)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать  разрешение  на  использование  земель  или  земельного

участка _________________________________________________________________

               (площадь, адрес, иное описание местоположения)

Цель: ___________________________________________________________________

         (указывается размещение объектов, виды которых утверждены

_________________________________________________________________________

      постановлением Правительства РФ от 03.12.2014 года N 1300)

Срок использования земель или земельного участка: _______________________

                                (срок использования земель или земельного

_________________________________________________________________________

   участка не может превышать срок размещения и эксплуатации объекта)

Кадастровый номер земельного участка: ___________________________________

  (если планируется использование всего земельного участка или его части)

Дополнительно сообщаю: __________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО

                                                      для юридических лиц

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать  разрешение  на  использование  земель  или  земельного

участка _________________________________________________________________

               (площадь, адрес, иное описание местоположения)

Цель: ___________________________________________________________________

         (указывается размещение объектов, виды которых утверждены

_________________________________________________________________________

      постановлением Правительства РФ от 03.12.2014 года N 1300)

Срок использования земель или земельного участка: _______________________

                                (срок использования земель или земельного

_________________________________________________________________________

   участка не может превышать срок размещения и эксплуатации объекта)

Кадастровый номер земельного участка: ___________________________________

  (если планируется использование всего земельного участка или его части)

Дополнительно сообщаю: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО

------------------------------

*(1) Поле отображается, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(2) Поле отображается, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(3) Заголовок зависит от типа заявителя

*(4) Заголовок зависит от типа заявителя