Приложение 3. Заявление на предоставление муниципальной услуги (для физического лица, индивидуального предпринимателя)

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предварительное
согласование предоставления
земельных участков,
находящихся в собственности
муниципального образования
и земельных участков,
государственная собственность
на которые не разграничена,
гражданам для индивидуального
жилищного строительства,
ведения личного подсобного
хозяйства в границах населенного
пункта, садоводства, дачного
хозяйства, гражданам и
крестьянским (фермерским)
хозяйствам для осуществления
крестьянским (фермерским)
хозяйством его деятельности"

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                               предоставление услуги

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Полное наименование индивидуального предпринимателя*(1)
ОГРНИП*(2)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(3)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(4)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   предварительно   согласовать    предоставление земельного участка

площадью _______________ кв. м,

местоположение земельного участка: _____________________________________,

_________________________________________________________________________

кадастровый номер ______________________________________________________,

          (в случае, если границы земельного участка подлежат уточнению)

для _____________________________________________________________________

               (цель использования земельного участка)

_________________________________________________________________________

вид испрашиваемого права: ______________________________________________,

основание    предоставления    земельного   участка без проведения торгов

из  числа  предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2

статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

реквизиты  решения   об   утверждении  проекта межевания территории, если

образование  испрашиваемого  земельного  участка  предусмотрено указанным

проектом ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

реквизиты  решения   об   изъятии  земельного участка для государственных

или  муниципальных  нужд в случае, если земельный участок предоставляется

взамен    земельного    участка,    изымаемого  для  государственных  или

муниципальных нужд

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

реквизиты    решения    об    утверждении    документа   территориального

планирования  и  (или)  проекта  планировки  территории  в  случае,  если

земельный    участок    предоставляется    для    размещения    объектов,

предусмотренных указанными документом и (или) проектом __________________

_________________________________________________________________________

кадастровый    номер     земельного    участка   или  кадастровые  номера

земельных  участков,  из  которых  в  соответствии  с  проектом межевания

территории,  со  схемой  расположения  земельного участка или с проектной

документацией    о    местоположении,    границах,   площади  и  об  иных

количественных    и    качественных    характеристиках   лесных  участков

предусмотрено  образование  испрашиваемого  земельного участка, в случае,

если  сведения  о  таких  земельных  участках  внесены  в государственный

кадастр недвижимости ____________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО

*(1) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(2) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(3) Заголовок зависит от типа заявителя

*(4) Заголовок зависит от типа заявителя