Приложение 1. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение 1
к Порядку проведения осмотра
зданий, сооружений на территории
муниципального образования
городского округа "Воркута"
в целях оценки их технического
состояния и надлежащего
технического обслуживания
в соответствии с требованиями
технических регламентов
к конструктивным и другим
характеристикам надежности
и безопасности объектов,
требованиями проектной
документации указанных объектов

_________________________________________________________________________

         (наименование уполномоченного органа, осуществляющего осмотр)

АКТ N ______
осмотра здания, сооружения

"___" ___________ 20___ г.

Место проведения осмотра (адрес): _______________________________________

_________________________________________________________________________

         (должности, Ф.И.О. должностных лиц уполномоченного органа,

                           проводивших осмотр)

на основании распоряжения от _____________ N ___ провел(и) осмотр здания,

сооружения, расположенного по адресу: ___________________________________

________________________, принадлежащего ________________________________

               (Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя,

                                    наименование юридического лица)

в присутствии: __________________________________________________________

              (Ф.И.О. лица, действующего от имени лица, ответственного за

    эксплуатацию здания, сооружения, с указанием должности или документа,

                               подтверждающего его полномочия)

Проверкой установлено: __________________________________________________

              (описание выявленных нарушений, в случае если нарушений не

                      установлено, указывается "нарушений не выявлено")

С текстом акта ознакомлен(а) ___________ ___________     ________________

                                                            (подпись)

Копию акта получил(а)        ___________ ___________     ________________

                                                            (подпись)

Подписи должностных лиц уполномоченного органа,

проводивших осмотр:

_________________________________________________        ________________

               (должность, Ф.И.О.)                           (подпись)

_________________________________________________        ________________

               (должность, Ф.И.О.)                           (подпись)