Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
выписки из Реестра
муниципальной собственности"

                                      Главе _____________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                        (фамилия, имя отчество заявителя;

                                      ___________________________________

                                          наименование юридического лица,

                                      ___________________________________

                                                 в лице - должность, ФИО)

                                      ___________________________________

                                      (адрес проживания; местонахождения)

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  выписку  из Реестра муниципальной собственности

муниципального образования ______________________________________________

Республики  Коми  в  отношении  следующего  объекта  (в случае отсутствия

информации поставить прочерк):

вид объекта:

_________________________________________________________________________

ОКАТО:

_________________________________________________________________________

кадастровый номер:

_________________________________________________________________________

условный номер:

_________________________________________________________________________

площадь:

_________________________________________________________________________

местоположение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (район,  город,  населенный  пункт,  улица,  дом,  корпус, строение,

квартира)

дополнительная информация:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные о заявителе (в случае отсутствия поставить прочерк):

     1. Адрес регистрации по месту жительства (для физических лиц):

_________________________________________________________________________

     2. Наименование организации (для юридических лиц):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Почтовые реквизиты: _____________________________________________

     4. Контактные телефоны: ____________________________________________

     5. ИНН: ____________________________________________________________

     6. ОГРН: ___________________________________________________________

     7. ОГРНИП: _________________________________________________________

     Способ направления результата/ответа

     (лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ)

_________________________________________________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ ____________________ серия __________ N ___________________

     Дата выдачи ________________________________________________________

     Выдан ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Контактный телефон:

_________________________________________________________________________

     Реквизиты  доверенности (при наличии доверенности):

_________________________________________________________________________

     2)  Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ____________ _____ г. _____________________________________________

         (дата)        (подпись заявителя; печать - для юридических лиц)