Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Прием детей
в организации дополнительного
образования"

Регистрация заявления           Руководителю

N ___ "_____" _________         _________________________________________

20___ г.                        _____________________________

Принять в _________________     (наименование образовательной

Руководитель организации        организации)

дополнительного образования     Родителя (законного представителя)

_________________               _________________________________________

                                _________________________________________

                                (Ф.И.О.)

                                Место жительства:

                                Город (село)

                                _________________________________________

                                улица ___________ дом ______ корп. ______

                                кв. ___

                                Место регистрации:

                                Город (село)

                                _________________________________________

                                улица _______ дом ______ корп. ______ кв.

                                ____

                                Телефон (дом., раб., сот.)

                                _________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу принять моего(ю) сына (дочь) _________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

в творческое объединение "______________________________________________"

_________________________________________________________ направленности.

           (наименование направленности)

     С  Уставом  образовательной  организации, лицензией на право ведения

образовательной  деятельности,  основными  образовательными  программами,

реализуемыми    образовательной    организации,  и  другими  документами,

регламентирующими организацию образовательного процесса, ознакомлен(а).

     Дата _______________                    Подпись _________________

                           родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей))

     Согласен  (согласна)  на  обработку  персональных  данных в порядке,

установленном законодательством Российской Федерации.

     Дата _______________                    Подпись _________________

                           родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей))

Расписка-уведомление

     Заявление __________________________________________________________

                                     (ФИО заявителя)

принято "___" ___________ 20____ года и зарегистрировано под N __________

Приняты следующие документы:

N п/п	Отметка да/нет	Наименование документа
1
2
3
4