Приложение N 2. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
информации о жилищно-коммунальных
услугах, оказываемых населению"

Рекомендуемая форма

                                     В администрацию ____________________

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                                       (Ф.И.О. заявителя)

                                     ____________________________________

                                     проживающему(ей) по адресу: ________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     контактный телефон: ________________

                                Заявление

     Прошу   предоставить  информацию  о  следующих  жилищно-коммунальных

услугах, оказываемых населению: _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ направления результата/ответа

     (лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ)

_________________________________________________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ ____________________ серия __________ N ___________________

     Дата выдачи ________________________________________________________

     Выдан ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты  доверенности (при наличии доверенности): ________________

_________________________________________________________________________

     2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить  результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ____________ _____ г. _____________________________________________

         (дата)                              (подпись заявителя)