Приложение 2. Заявление на предоставление информации о заявителе

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
информации о времени
и месте театральных представлений,
филармонических и эстрадных
концертов и гастрольных
мероприятий театров и филармоний,
киносеансов, анонсы
данных мероприятий"

                                           Главе ________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           от ___________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя;

                                           ______________________________

                                           телефон ______________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить информацию о (об):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные о заявителе:

     1. Адрес регистрации по месту жительства (для физических лиц):

_________________________________________________________________________

     2. Почтовые реквизиты: _____________________________________________

     3. Контактные телефоны: ____________________________________________

     К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ направления результата/ответа

     (лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ)

_________________________________________________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ  _________________________  серия __________ N ____________

Дата выдачи ____________________ Выдан __________________________________

_________________________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности):

_________________________________________________________________________

     2)  Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ________________ ______ г.

______________________             _________________________________

      (дата)                               (подпись заявителя)