Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Запись на
обзорные, тематические
и интерактивные экскурсии"

                                                   Директору МБУК "ИРИКМ"

                                                          Хозяиновой Е.А.

                                      от ________________________________

                                        (фамилия, имя отчество заявителя;

                                      ___________________________________

                                          наименование юридического лица,

                                      ___________________________________

                                                 в лице - должность, ФИО)

                                      ___________________________________

                                      (адрес проживания; местонахождения)

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Заявитель: _________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (если имеется) - для физического лица;

                       полное наименование - для юридических лиц).

     Численность и состав экскурсионной группы:

_________________________________________________________________________

     Тема (название) экскурсии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Желаемая дата и время проведения экскурсии:

_________________________________________________________________________

     Справочные данные заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (факс, адрес электронной почты, почтовый адрес)

     Конт. телефон:

_________________________________________________________________________

     Способ направления результата/ответа

     (лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением)

_________________________________________________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ _________________________ серия __________ N ______________

     Дата выдачи ____________________ Выдан _____________________________

_________________________________________________________________________

     контактный телефон:

_________________________________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2) Почтовый  адрес, по которому необходимо направить результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" __________________ _____ г.   _____________________________________

           (дата)                    (подпись заявителя; печать - для

                                              юридических лиц)