Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача копий
финансово-лицевого счета,
справок и иных документов
в сфере жилищно-коммунального
хозяйства, выдача которых
относится к полномочиям учреждения"

                                            Руководителю администрации МР

                                                               "Ижемский"

                                                 Начальнику МБУ "Жилищное

                                                              управление"

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           от ___________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя;

                                           ______________________________

                                          наименование юридического лица,

                                           ______________________________

                                                 в лице - должность, ФИО)

                                           ______________________________

                                      (адрес проживания; местонахождения)

                                           ______________________________

                                           телефон ______________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Лист N ____________			Всего листов _______________
1. Заявление Главе ОМСУ			2. Заполняется специалистом органа, осуществляющего предоставление муниципальной услуги 2.1. Порядковый N записи ___________ 2.2. Количество: документов _________/ листов из них ___________ 2.3. Ф.И.О. специалиста _____________ __________________________________ 2.4. Дата "___" _____________ ______ г. время ___________________
1.1. Прошу предоставить мне: ____________________________________________________________________
2. Сведения о заявителе (представителе)
Фамилия
Имя
Отчество
Паспорт ________________ выдан __________________________________________ ________________________________________ дата выдачи ___________________ ИНН ___________________________ ОГРНИП _____________________________
Полное наименование юридического лица
ИНН			ОГРН
Дата государственной регистрации
3. Документы, прилагаемые к заявлению (в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению)
1)
2)
3)
4. Адреса и телефоны заявителя (представителя)
		Заявитель		Представитель
Телефон:
E-mail:
Почтовый адрес:

     К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ направления результата/ответа

     (лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением)

_________________________________________________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ _________________________ серия __________ N ______________

     Дата выдачи ____________________ Выдан _____________________________

_________________________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности):

_________________________________________________________________________

     2) Почтовый  адрес, по которому необходимо направить результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" _________ ___ г. _________________________________________________

         (дата)                    (подпись заявителя; печать - для

                                              юридических лиц)