Приложение 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Согласование
переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения"

                                  В _____________________________________

                                        (наименование органа местного

                                                самоуправления

                                  _______________________________________

                                         муниципального образования)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

от ______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

    помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

        собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из

_________________________________________________________________________

    собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

_________________________________________________________________________

                       представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

     муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                      квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

       (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -

                                  нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                    (права собственности, договора найма,

________________________________________________________________________,

                      договора аренды - нужное указать)

согласно      прилагаемому      проекту      (проектной     документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ______ 2____ г.

по "__" _________ 2___ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ___________________

по ____________________________________ часов в ____________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору

социального найма от "__" ___________ _______ г. N ____________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

        (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                           переустраиваемое и (или)

_______________________________________________________ на ______ листах;

 перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или

              нотариально заверенная копия))

2)    проект    (проектная     документация)    переустройства   и  (или)

перепланировки жилого помещения на _________ листах;

3)  технический    паспорт    переустраиваемого  и (или) перепланируемого

жилого помещения на _________ листах;

4)  заключение    органа    по   охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на ___________ листах;

5)  документы,   подтверждающие   согласие  временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на ______________ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"____" ___________ 200___ г. __________________ _________________________

         (дата)              (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

"____" ___________ 200___ г. __________________ _________________________

         (дата)              (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

"____" ___________ 200___ г. __________________ _________________________

         (дата)              (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

"____" ___________ 200___ г. __________________ _________________________

         (дата)              (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------------

         (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим

                                     заявление)

Документы представлены на приеме "__" ___________ 2___ г.

Входящий номер регистрации заявления __________________________

Выдана расписка в получении документов "__" ___________ 2___ г.

                                       N _____________

Расписку получил                       "__" ___________ 2___ г.

                                       __________________________________

                                               (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

                               (должность,

________________________________________________ ________________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)          (подпись)