Приложение 4. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Оформление
документов по обмену жилыми
помещениями муниципального
жилищного фонда"

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

     Я, гр. _____________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

_________________________________________ серия _________, N ___________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный "___" __________________________ года, зарегистрированный(ая) по

адресу:

________________________________________________________________________,

за своего(ю) несовершеннолетнего(юю)

     1) сына (дочь), гр. РФ

________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                    (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N _____________,

выдано ______________________________, зарегистрированного(ой) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     2) сына (дочь), гр. РФ

________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                    (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N _____________,

выдано ______________________________, зарегистрированного(ой) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     3) сына (дочь), гр. РФ

________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                    (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N _____________,

выдано ______________________________, зарегистрированного(ой) по адресу:

________________________________________________________________________,

в  связи  с  обращением  за  предоставлением  муниципальной  услуги, даем

свое согласие

_________________________________________________________________________

    (Указать наименование  органа  (структурного  подразделения, отдела),

ответственного  за  предоставление  муниципальной  услуги)  на  обработку

персональных  данных в соответствии с требованиями Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  и Федерального закона от

27.07.2010  N 210-ФЗ  "Об  организации  предоставления  государственных и

муниципальных услуг".

     Мы  согласны,  что  персональные  данные, в том числе: фамилия, имя,

отчество,  год,  месяц,  дата  и   место   рождения,   адрес,   семейное,

социальное,  имущественное  положение,  образование,  профессия,  доходы,

другая   информация  будут  обрабатываться,  храниться,  комплектоваться,

учитываться,  использоваться,  в  том числе передаваться (территориальным

органам    федеральных    органов    исполнительной    власти,    органам

исполнительной  власти Республики Коми, органам местного самоуправления и

другим  организациям)  как с применением средств автоматизации, так и без

их  применения  с  целью  принятия решения о предоставлении муниципальных

услуг сроком до минования надобности _________________________ 20__ года.

(или указать срок)

Подпись:

_________________________/_________________________/_____________________

   (подпись заявителя)      (расшифровка подписи)           (дата)