Приложение 2. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги по выдаче специального
разрешения на движение по
автомобильным дорогам транспортного
средства, осуществляющего перевозку
опасных грузов по маршрутам, проходящим
по автомобильным дорогам местного значения
в границах муниципального образования

                                               Руководителю администрации

                                         муниципального района "Ижемский"

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                    проживающего(ей) по адресу: _________

                                    _____________________________________

                                    Телефоны: ___________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас выдать пропуска для проезда

_________________________________________________________________________

         (указывается маршрут движения: улицы города и поселки)

на транспорт: ___________________________________________________________

марка транспортного средства ___________ гос. N _________________________

____________ гос. N __________ и т.д.

на ________ квартал ________ г.  (если пропуск разовый, то период с _____

по ____________)

     Подпись:

Организациями    заявление    оформляется     на    фирменном   бланке  и

подписывается руководителем или его заместителями.

Индивидуальными    предпринимателями,    при     отсутствии    фирменного

бланка, заявление заверяется подписью и печатью.

Физическим лицом заявление оформляется с указанием паспортных данных