Приложение 4. Обращение (жалоба) на действия (бездействия) органа, предоставляющего муниципальную услугу

Приложение 4
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги по предоставлению
пользователям автомобильных
дорог информации о состоянии
автомобильных дорог
местного значения

                                               Руководителю администрации

                                         муниципального района "Ижемский"

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                                   (ФИО гражданина)

                                         адрес: _________________________

                                         контактный тел.: _______________

Обращение (жалоба)

     Прошу  рассмотреть  действия  (бездействия) органа, предоставляющего

муниципальную   услугу,   должностного   лица,  муниципального  служащего

_________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. соответствующего лица либо должность)  и  (или)  отменить

решение администрации (указать реквизиты), предоставляющую  муниципальную

услугу по предоставлению пользователям автомобильных дорог  информации  о

состоянии автомобильных дорог местного значения.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (изложение сути проблемы с указанием документов по существу,

                         доводов или обстоятельств)

К заявлению прилагается:

1. Копия заявления о предоставлении муниципальной услуги.

2. Копии иных документов, подтверждающих проблему по существу.

"___" ___________ 20__ г.                 Подпись заявителя _____________