Приложение 2. Заявление по предоставлению муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги по предоставлению
пользователям автомобильных
дорог информации о состоянии
автомобильных дорог
местного значения

                                               Руководителю администрации

                                         муниципального района "Ижемский"

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                                   (ФИО гражданина)

                                         адрес: _________________________

                                         контактный тел.: _______________

Заявление
(рекомендуемая форма)

Прошу предоставить информацию о _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать информацию об объекте, которую необходимо предоставить)

по объекту ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование объекта (автодороги))

"___" ___________ 20__ г.                  Подпись заявителя ____________