Приложение N 1. Образец заявки на участие в конкурсном отборе социально значимых проектов НКО на предоставление грантов в форме субсидий на поддержку общественных инициатив

Приложение N 1
к Положению

Образец заявки
на участие в конкурсном отборе социально значимых проектов НКО на предоставление грантов в форме субсидий на поддержку общественных инициатив

(указать одно направление реализации социального проекта)

Полное наименование НКО
Сокращенное наименование НКО
Почтовый адрес
Телефон
Сайт/страница в сети "Интернет" (при наличии)
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Свидетельство (N, дата) регистрации НКО в Минюсте Республики Коми
Информация о социально значимом проекте, для осуществления мероприятий которого запрашивается грант в форме субсидии
Наименование социально значимого проекта
Сроки реализации мероприятий проекта, для осуществления которых запрашивается грант
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта, рублей
Запрашиваемый размер гранта, рублей
Предполагаемая сумма софинансирования социального проекта за счет внебюджетных и иных источников, рублей
Являлись ли ранее организации Победителями Конкурсов за счет средств любых источников финансирования да/нет (нужное подчеркнуть) если да, то указать название проекта, дата реализации, сумма гранта	проект		Дата реализации	Сумма и источник финансирования

Задачи проекта

Обоснование социальной значимости

Непосредственные результаты проекта

Ожидаемые конечные результаты проекта

     Достоверность  информации (в том числе документов), представленной в

составе заявки на участие в конкурсном отборе, подтверждаю.

     С  условиями  конкурсного отбора и предоставления грантов ознакомлен

и согласен.

     В  случаем  поддержки  заявленного  мною  проекта, по итогам решения

городской    конкурсной    комиссии,  даю  свое  согласие  на  проведение

контрольных  мероприятий  администрацией МО ГО "Сыктывкар" в соответствии

со статьей 78.1 Бюджетного кодекса Российской Федерации.

_________________________________________ _________ _____________________

   (наименование должности руководителя   (подпись)  (фамилия, инициалы)

  руководителя социально ориентированной

       некоммерческой организации)

"__" ___________ 20__ г.        М.П.