Приложение N 3. Форма расчета хозяйствующим субъектом размера компенсации части транспортных расходов по доставке товаров в труднодоступные и/или малочисленные, и/или отдаленные сельские населенные пункты

Приложение N 3

Форма
расчета хозяйствующим субъектом размера компенсации части транспортных расходов по доставке товаров в труднодоступные и/или малочисленные, и/или отдаленные сельские населенные пункты
(утв. Приказом Министерства экономики Республики Коми от 26 января 2016 г. N 65)

______________________________________________, ИНН _____________________

(полное наименование хозяйствующего субъекта)

по договору о предоставлении компенсации N ______ от "__" _______ 20__ г.

за период с "__" __________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.

Товарная накладная (номер, дата)	Пункт назначения	Протяженность, км	Модель, марка, модификация автомобиля	Базовая норма (л/100 км и (или) куб. м/100 км)	Цена 1 л (куб. м) автомобильного топлива, рублей	Размер субсидии, рублей	Расходы по оплате услуг по перевозке водным транспортом, рублей	Размер субсидии (гр. 8 х 1/2), рублей	Общая сумма субсидии (гр. 7 + гр. 9), рублей
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Приложения:

- реестр товарных накладных с отметкой органа местного самоуправления, подтверждающего факт доставки товаров хозяйствующим субъектом в труднодоступные и/или малочисленные, и/или отдаленные сельские населенные пункты, расположенные на подведомственной административной территории, с приложением копий товарных накладных и путевых листов;

- документы, подтверждающие фактическую стоимость израсходованного автомобильного топлива и их копии;

- документы, подтверждающие фактическую оплату услуг по доставке товаров водным транспортом и их копии.

Руководитель _________________/_____________________/

                  (подпись)          (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер ________________/_______________________/

                      (подпись)            (Ф.И.О.