Приложение N 9

Приложение N 9
к постановлению администрации
МР "Княжпогостский"
от 23 декабря 2015 г. N 751

                                        В Комиссию по рассмотрению заявок

                         субъектов малого и среднего предпринимательства,

                           претендующих на получение финансовой поддержки

                                       ЗАЯВКА

     Наименование заявителя _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (полное наименование)

     ОГРН ________________ дата регистрации _____________________________

     ИНН _______________________ КПП (при наличии) ______________________

     Расчетный счет N __________ в _______________ БИК __________________

     Корреспондентский счет N ___________________________________________

     Юридический адрес __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес (место нахождения) __________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефон (________) ___________ Факс ____________ E-mail ____________

     Контактное лицо (ФИО, должность, телефон) __________________________

     Прошу  предоставить  финансовую  поддержку  по  одному  из следующих

направлений,  определенных  долгосрочной целевой муниципальной программой

"Развитие    и    поддержка  малого  и  среднего  предпринимательства  на

территории МР "Княжпогостский" на 2014 - 2020 годы":

     (нужный пункт отметить V)

Субсидирование части расходов субъектам малого предпринимательства, связанных с созданием, развитием и модернизацией собственного бизнеса, за счет средств бюджета муниципального района "Княжпогостский"
Субсидирование части расходов субъектам малого предпринимательства, связанных с началом предпринимательской деятельности (гранты)
Субсидирование части затрат на уплату процентов по кредитам, привлеченным субъектами малого и среднего предпринимательства в кредитных организациях для приобретения основных средств
Субсидирование субъектам малого и среднего предпринимательства части затрат на уплату лизинговых платежей по договорам финансовой аренды (лизинга)
Субсидирование субъектам туристской индустрии части расходов на реализацию туристских проектов муниципального района "Княжпогостский", отобранных на конкурсной основе.

     Настоящим  гарантируем достоверность представленных в составе заявки

сведений и подтверждаем, что ____________________________________________

                                          (наименование заявителя)

     -  не  является  кредитной,  страховой  организацией, инвестиционным

фондом,  негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником

рынка ценных бумаг, ломбардом;

     - не является участником соглашений о разделе продукции;

     -  не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного

бизнеса;

     -  не является в порядке, установленном законодательством Российской

Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном контроле, нерезидентом

Российской    Федерации,    за    исключением   случаев,  предусмотренных

международными договорами Российской Федерации;

     -  не  осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а

также    добычу    и   реализацию  полезных  ископаемых,  за  исключением

общераспространенных полезных ископаемых;

     - не находится в стадии ликвидации, реорганизации или банкротства;

     Сфера деятельности _________________________________________________

                                   (наименование заявителя)

     Дополнительно сообщаем о себе следующую информацию:

Наименование показателя	Единицы измерения	Значение показателя за два полных календарных года, предшествующих подаче заявки
		201_ г.	201_ г.
Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг	тыс. руб.
Сведения о задолженности (отсутствии) по выплате заработной платы	руб.
Средняя численность работников	человек

"___" ___________ 201__ года ___________/_____________/_________________/

                             (должность)   (подпись     (Фамилия, И.О.)

ОПИСЬ документов, представленных заявителем для получения финансовой поддержки (муниципальной услуги) в рамках подпрограммы "Развитие и поддержка малого и среднего предпринимательства на территории муниципального района "Княжпогостский"

N

Наименование документа (указать наименование) (заполнить соответствующую(ие) строку(и))

Документы, представленные на бумажных носителях

Отметка учреждения

кол-во экземпляров

кол-во листов

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

6

7

8

...

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

(подпись заявителя)

Заполняется сотрудником учреждения Сведения о представлении заявки

Данная заявка представлена

лично

по почте

через представителя

(нужное отметить знаком V)

на

стр. с приложением подтверждающих документов или их копий на

листах

Зарегистрирована за N

дата

(подпись сотрудника учреждения)

(фамилия И.О.)

Заявление-расчет
на получение гранта

Прошу предоставить муниципальную финансовую поддержку за счет средств бюджета муниципального района "Княжпогостский" в соответствии с постановлением администрации МР "Княжпогостский" от 5 ноября 2013 г. N 788 "Об утверждении муниципальной программы "Развитие экономики в Княжпогостском районе на 2014 - 2020 годы"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Общая сумма расходов, рублей	Сумма гранта
1	2

Сумма запрашиваемого гранта

_____________________________ (рублей)

Приложение:

-

-

-

-

-

-

-

-

-

С  порядком конкурсного   отбора   бизнес-проектов  и принятием решения о

предоставлении    гранта,    утвержденным   постановлением  администрации

муниципального    района  "Княжпогостский"  от  5  ноября  2013 г.  N 788

ознакомлен(а) и согласен(а).

Руководитель _________________                 Дата

М.П.

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Приложение N 2

                                   АНКЕТА

             субъекта малого и среднего предпринимательства для

                            предоставления гранта

_________________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица - заявителя с указанием

_________________________________________________________________________

      организационно-правовой формы или паспортные данные, Ф.И.О.,

_________________________________________________________________________

       место жительства физического лица - заявителя)

       представляет на рассмотрение комиссии по отбору бизнес-планов

         для предоставления финансовой поддержки субъектам

                     малого предпринимательства

________________________________________________________________________,

                      (наименование  бизнес-плана)

 претендующий на получение финансовой поддержки за счет бюджетных средств

в сумме _________________________________________________________ рублей.

                     О себе сообщаем следующие сведения:

      Дата регистрации организации (индивидуального предпринимателя),

   основной государственный регистрационный номер, наименование органа,

             выдавшего свидетельство о государственной регистрации:

_________________________________________________________________________

            Место нахождения юридического лица (индивидуального

                                 предпринимателя):

_________________________________________________________________________

                      Банковские реквизиты:

_________________________________________________________________________

                  ИНН субъекта малого предпринимательства:

_________________________________________________________________________

                            Вид деятельности:

_________________________________________________________________________

                         Состав учредителей:

_________________________________________________________________________

                   Количество постоянных работников:

_________________________________________________________________________

     Информация о просроченной задолженности по налоговым платежам и

    иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

         Информация о нахождении организации в стадии реорганизации,

                       ликвидации или банкротства

_________________________________________________________________________

Субъект  малого  предпринимательства    не    осуществляет  хозяйственную

деятельность за пределами муниципального района "Княжпогостский" ________

Основным  видом    деятельности   субъекта  малого предпринимательства не

является розничная и оптовая торговля ___________________________________

Субъект    малого      предпринимательства    не     является   кредитной

организацией,  страховой  организацией  (за  исключением  потребительских

кооперативов),    инвестиционным   фондом,  негосударственным  пенсионным

фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом. ______

Субъект    малого    предпринимательства      не    является   участником

соглашений о разделе продукции. _________________________________________

Субъект        малого      предпринимательства       не      осуществляет

предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса _______________

Субъект    малого    предпринимательства   не      является   в  порядке,

установленном    законодательством    Российской   Федерации  о  валютном

регулировании  и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за

исключением    случаев,    предусмотренных    международными   договорами

Российской Федерации ____________________________________________________

Руководитель  организации-заявителя      (индивидуальный предприниматель)

(Ф.И.О., телефон): ______________________________________________________

E-mail.ru _______________________________________________________________

Ответственное лицо за проект (телефон): _________________________________

Руководитель ____________________________________________________________

М.П.