Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги
(рекомендуемая)

                                    Руководителю администрации Эжвинского

                                    района МО ГО "Сыктывкар"

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество гражданина

                                    _____________________________________

                                      или наименование юридического лица)

                                    _____________________________________

                                      почтовый адрес, по которому должен

                                            быть направлен результат

                                             муниципальной услуги:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    контактный тел.: ____________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу допустить к работе с архивными документами ___________________

_________________________________________________________________________

                           (орган или организация)

в  читальном  зале администрации Эжвинского района МО ГО "Сыктывкар"  для

_________________________________________________________________________

            (интересующая тема, вопрос, событие, факт, сведения)

_________________________________________________________________________

за ___________________________ годы.

     Для научных работ - ________________________________________________

                                        (тема исследования)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (хронологические рамки исследования)

"___" __________ 20____ г.                Подпись заявителя _____________

М.П.

     Пользователь к работе в читальном зале допущен (не допущен).

     Причины отказа в предоставлении муниципальной услуги: ______________

________________________________________________________________________.

Заведующий или уполномоченное

лицо Отдела                              _________ ______________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

Форма
анкеты пользователя, работающего в читальном зале
(рекомендуемая)

Администрация Эжвинского района МО ГО "Сыктывкар"

Дело пользователя N _____________

Анкета
пользователя, работающего в читальном зале

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Дата рождения ___________________________________________________

     3. Гражданство _____________________________________________________

     4. Место работы (учебы) и должность ________________________________

_________________________________________________________________________

     (полное название учреждения, его почтовый и электронный адрес,

                                    телефон)

     5. Образование, ученая степень, звание _____________________________

_________________________________________________________________________

     6. Основание для проведения исследований ___________________________

_________________________________________________________________________

           (направление организации или по личному заявлению)

     7. Название темы, хронологические рамки ____________________________

_________________________________________________________________________

     8. Цель работы _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Адрес регистрации по месту пребывания, номер телефона ___________

_________________________________________________________________________

     10. Адрес регистрации по месту жительства, номер телефона __________

_________________________________________________________________________

     11. Номер мобильного телефона, электронный адрес ___________________

_________________________________________________________________________

     12. Серия и номер паспорта, кем и когда выдан ______________________

_________________________________________________________________________

                             Обязательство-соглашение

     Я, _________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

ознакомлен  с действующим   Порядком   использования  архивных документов

в    государственных  и  муниципальных  архивах  Российской  Федерации  и

обязуюсь его выполнять.

     Согласен    с  автоматизированной  обработкой  и  хранением  данных,

указанных в анкете.

     Обязуюсь  соблюдать режим конфиденциальности в отношении ставшей мне

известной  информации, использование и распространение которой ограничено

законодательством Российской Федерации.

"___" _______________ 20___ г.               ____________________________

                                                       подпись

______________________________________ ____________ _____________________

     должность сотрудника архива          подпись    расшифровка подписи

"___" _______________ 20___ г.

Форма
заказа (требования) на выдачу архивных документов, описей дел
(рекомендуемая) (формат А5)

Администрация Эжвинского района МО ГО "Сыктывкар"

Разрешаю выдачу документов

Заведующий Отделом

или уполномоченное лицо                  _________ ______________________

                                         (подпись)  (расшифровка подписи)

                                           "___" _______________ 20___ г.

     Заказ (требование) на выдачу

     архивных документов, описей дел

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., номер личного дела пользователя)

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. работника архива)

_________________________________________________________________________

                   (тема исследования, цель выдачи)

Фонд N ___	Опись N ___	Ед. хр. N ___	Заголовок ед. хр.	Кол-во листов (время звучания, метраж)	Расписка пользователя в получении, дата	Расписка работника читального зала в возвращении документов пользователем, дата
1	2	3	4	5	6	7

оборотная сторона

1	2	3	4	5	6	7

________________________                   "___" _______________ 20___ г.

 (подпись пользователя)

____________________________               "___" _______________ 20___ г.

(подпись работника архива)