Приложение N 2. Медицинская карта с результатами анализов и исследований

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 2 с 22 декабря 2017 г. - Приказ Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми от 22 декабря 2017 г. N 2424

Приложение N 2
к Порядку предоставления социальных
услуг в стационарной форме
социального обслуживания в
психоневрологических интернатах
(отделениях), в том числе детских,
домах-интернатах (отделениях)
для умственно отсталых детей,
домах-интернатах (отделениях) для
престарелых и инвалидов,
домах-интернатах (пансионатах)
для граждан пожилого возраста
(престарелых) и инвалидов

Медицинская карта

     Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Район ___________________________________________________________________

Город ___________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ______ ____________________ _____ г.

Домашний адрес __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состояние здоровья ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (передвигается самостоятельно, с помощью технических средств, находится

                             на постельном режиме)

Заключение
врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующих диагнозов, наличия осложнения, сведений о перенесенных заболеваниях, наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению):

Терапевт ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Хирург __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дерматовенеролог ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Окулист _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Стоматолог ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фтизиатр ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Гинеколог (для женщин) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Онколог _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отоларинголог ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Нарколог ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Невролог ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Психиатр (развернутый психостатус за подписью ВК) _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Флюорография (рентгенография органов грудной клетки) ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результаты  лабораторных обследований (с приложением результатов анализов

и исследований (на официальных бланках):

Бак. анализ на кишечную группу __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кал на я/глистов ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Биохимический анализ крови ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кровь на RW _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кровь на ВИЧ ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кровь на маркеры вирусного гепатита В и С _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мазок на BL _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о вакцинации против дифтерии ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результаты лабораторных исследований на  инфекции,  передающиеся  половым

путем ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ___________ 20_______ г.

Главный врач ________________               _____________________________

                 (подпись)                                (Ф.И.О.)

М.П.