Приложение 5

Приложение 5
к изменениям, вносимым в Приказ
Агентства Республики Коми по
социальному развитию
от 15 мая 2012 г. N 996
"Об утверждении Административного
регламента предоставления
государственной услуги по выдаче
удостоверения (дубликата
удостоверения) инвалида о праве
на льготы"

"Приложение N 11
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче удостоверения (дубликата
удостоверения) инвалида о праве
на льготы

                                                      Рекомендуемая форма

                              ___________________________________________

                                              (наименование Министерства)

                              от ________________________________________

                                                                (фамилия)

                              ___________________________________________

                                            (имя, отчество (при наличии))

                              проживающего по адресу: ___________________

                              __________________________________________,

                              тел., E-mail: (при наличии) _______________

                                 ЖАЛОБА

     Прошу  рассмотреть  жалобу  на   решение,   действие   (бездействие)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование  Министерства,  фамилия,  имя,  отчество  должностного лица

Министерства, либо  государственного  гражданского  служащего,  решения и

действия (бездействие)  которых  обжалуются) принятое  (осуществленное) в

ходе предоставления государственной услуги): ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(указать  сведения об  обжалуемых  решениях,  действиях  (бездействии), а

также доводы, на  основании которых  заявитель  не согласен  с решением и

действием (бездействием))

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

                                           ______________________________

                                           (подпись, расшифровка подписи)

     Отметка о регистрации жалобы

_________________________________________________________________________

    (дата, вх. N)        (подпись, расшифровка подписи специалиста)

----------------------------- линия отрыва ------------------------------

                                РАСПИСКА

Жалобу гр. _____________________ принял специалист _____________________.

Жалоба зарегистрирована и "___" ___________ 20__ г. N _________.

Перечень представленных документов:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

4. _____________________________________________________________________;

5. _____________________________________________________________________.

Телефон ___________________ Режим работы ________________________________

".