Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения
на установку и эксплуатацию
рекламной конструкции"

Данные заявителя (юридического лица)

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  выдать  разрешение    на    установку  и   эксплуатацию  рекламной

конструкции.

Тип рекламной конструкции: ______________________________________________

Размеры информационного поля каждой из сторон:

ширина: ________________________

высота: _________________________

количество сторон: _____________________

Площадь информационного поля рекламной конструкции:

Рекламная конструкция устанавливается по адресу: ________________________

_________________________________________________________________________

Правообладатель  здания,    строения,   сооружения,  земельного участка к

которому присоединяется рекламная конструкция: __________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель организации владельца рекламной конструкции: _______________

________________________________________ тел.: __________________________

Ответственный представитель владельца рекламной конструкции: ____________

________________________________________ тел.: __________________________

Разработчик и N проекта: ________________________________________________

________________________________________ тел.: __________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО