Приложение 4

Приложение 4
к постановлению администрации
муниципального района
"Прилузский"
от 11 декабря 2015 г. N 1214
"О внесении изменений
в постановление администрации
муниципального района
"Прилузский"
от 30 октября 2015 г. N 1085
"Об утверждении
административного регламента
предоставления муниципальной
услуги "Передача муниципального
имущества в аренду"

"Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Передача муниципального
имущества в аренду"

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     В    соответствии    с    (указать   нормативно-правовое   основание

предоставления    муниципальной   услуги)   прошу   передать   в   аренду

муниципальное имущество

_________________________________________________________________________

            (нежилое помещение, здание, строение, сооружение)

по адресу _______________________________________________________________

общей площадью ____________ для пользования _____________________________

                 (цель, назначение, вид деятельности)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО

".