Приложение N 4. Типовая заявка для юридического лица или индивидуального предпринимателя на технологическое присоединение по одному источнику электроснабжения энергопринимающих устройств, максимальная мощность которых составляет до 150 кВт включительно

Приложение N 4
к Типовому регламенту оказания услуги
по технологическому присоединению
энергоустановок заявителей к
электрическим сетям сетевых
организаций на территории
Республики Коми

                             ТИПОВАЯ ЗАЯВКА

        для юридического лица или индивидуального предпринимателя

  на технологическое присоединение по одному источнику электроснабжения

       энергопринимающих устройств, максимальная мощность которых

                   составляет до 150 кВт включительно

                                             /--------------------------\

от Место для ввода даты.                   N |                          |

                                             \--------------------------/

     На основании указанных ниже сведений прошу  осуществить  (отметить в

ячейке):

/-\ \-/	присоединение впервые вводимых в эксплуатацию энергопринимающих устройств (далее - ЭПУ)
/-\ \-/	увеличение максимальной мощности ранее присоединенных ЭПУ
/-\ \-/	изменение категории надежности электроснабжения в отношении ранее присоединенных ЭПУ
/-\ \-/	изменение точки присоединения в отношении ранее присоединенных ЭПУ
/-\ \-/	изменение вида производственной деятельности, которое не повлекло пересмотр величины максимальной мощности, но изменяет схему внешнего электроснабжения в отношении ранее присоединенных ЭПУ

1. Реквизиты юридического лица или индивидуального предпринимателя
1.1. Наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя
1.2. Номер записи в ЕГРЮЛ (для юр.лица)
1.3. Номер записи в ЕГРИП (для ИП) и дата внесения в реестр	_____________________________ ____ _______________ ________
2. Контактная информация
2.1. Адрес (место нахождения заявителя)	Индекс ________________ Область __________________________________ Район ________________ Населенный пункт __________________________ Адрес ___________________________________________________________
2.2. Контактные данные	Номер телефона
	E-mail
3. Энергопринимающие устройства
3.1. Наименование
3.2. Место нахождения	Область
	Район _________________ Населенный пункт __________________________ Адрес ___________________________________________________________
3.3. Мощность	Запрашиваемая максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих устройств (без учёта ранее присоединённой максимальной мощности), кВт
	Ранее присоединённая максимальная мощность (для случаев увеличения максимальной мощности), кВт

3.4. Уровень напряжения

Указать один из вариантов: до /-\0,4 кВ, /-\6 кВ, \-/ \-/ /-\ \-/10 кВ, иное _____ кВ.

4. Сроки проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию ЭПУ, планируемое распределение максимальной мощности, сроков ввода, набора нагрузки и сведения о категории надежности электроснабжения

Этап/очередь строительства	Планируемый срок проектирования (месяц, год)	Срок ввода в эксплуатацию (месяц, год)	Максимальная мощность на этапе, кВт	Категория надежности	Набор нагрузки

5. Урегулирование договорных отношений по энергоснабжению

5.1. Вид договора	/-\ договор энергоснабжения \-/ /-\ договор купли-продажи (поставки) \-/ электрической энергии (мощности)
5.2. Наименование организации, обеспечивающей продажу электрической энергии (мощности) на розничном рынке, с которой планируется заключить договор

6. Характер нагрузки (вид экономической деятельности)

7. Предложения по порядку расчетов платы и условиям рассрочки внесения платы за ТП

8. Приложения к заявке:

Признак	Наименование документа	Количество страниц
/-\ \-/	План расположения энергопринимающих устройств (ЭПУ), которые необходимо присоединить к электрическим сетям Сетевой организации. Примечание. План содержит сведения о географическом расположении участка, на котором находятся (будут находиться) ЭПУ с указанием месторасположения ЭПУ на участке
/-\ \-/	Перечень и мощность энергопринимающих устройств, которые могут быть присоединены к устройствам противоаварийной автоматики.
/-\ \-/	Копии документов, подтверждающие право собственности или иное предусмотренное законом основание на объект капитального строительства и (или) земельный участок, на котором (в котором) расположены (будут располагаться) объекты Заявителя, либо право собственности или иное предусмотренное законом основание на энергопринимающие устройства (предоставляется в одном экземпляре в виде простой копии), например: свидетельство о государственной регистрации права (собственности и т.д.), действующий договор аренды (с отметкой о государственной регистрации при сроке аренды более 1 года). Примечание. В случае долевого участия в правах на объект, земельный участок или энергопринимающие устройства предоставляется письменное согласие остальных собственников или уполномоченного ими лица на оформление документов о технологическом присоединении на имя Заявителя и осуществления необходимых технических мероприятий в отношении общего имущества
/-\ \-/	В случае подачи заявки через представителя - доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя Заявителя (подающего или получающего документы). Примечание. К заявке прикладывается копия документа. Оригинал предоставляется на ознакомление при подаче заявки в Центре обслуживания потребителей (документы возвращаются Заявителю).
/-\ \-/	Копия документа, подтверждающего согласие организации, осуществляющей управление многоквартирным домом, или согласие общего собрания владельцев жилых помещений многоквартирного дома на организацию присоединения нежилого помещения отдельными линиями от вводного устройства в случае технологического присоединения энергопринимающих устройств, находящихся в нежилых помещениях, расположенных в многоквартирных домах и иных объектах капитального строительства

     /----------\         /------------\                     /-----------\

Дата |          | Подпись |            | Расшифровка подписи |           |

     \----------/         \------------/                     \-----------/

9. Выбор варианта расчета платы

/-\ Я согласен(-а) выбрать один из вариантов \-/ расчета платы за ТП и направить свое решение в Сетевую организацию в 2 рабочих дня со дня получения предложения, иначе Сетевая организация самостоятельно осуществляет выбор вариант расчета ____________________________________. Дата __.______.20__ Подпись ___________

10. Обработка персональных данных

/-\ Я согласен(-а) на обработку своих \-/ персональных данных, указанных в заявке для рассылки информации об отключениях электроэнергии, коммерческих предложений, опросов и другой деятельности ________________. Дата __.______.20__ Подпись ___________

11. Передача документов в сторонние организации

/-\ Я согласен(-а) на передачу копии \-/ подписанного договора об осуществлении технологического присоединения и копии документов, предусмотренных пунктом 34 Основных положений функционирования розничных рынков электрической энергии, имеющихся у ____________ на дату направления Дата __.______.20__ Подпись ___________

              Заполняется работником сетевой организации

-------------------------------------------------------------------------

Заявку принял	Должность
	Фамилия Имя Отчество
	Дата ___.___________.20_____ Подпись ___________________

Регистрационный номер в Личном кабинете клиента

Примечание. В поле 7 заявки (Характер нагрузки) рекомендуется указывать один из следующих видов экономической деятельности:

- Сельское хозяйство, охота и лесное хозяйство;

- Рыболовство, рыбоводство;

- Добыча полезных ископаемых;

- Обрабатывающие производства;

- Производство и распределение электроэнергии, газа и воды;

- Строительство;

- Оптовая и розничная торговля; ремонт автотранспортных средств, мотоциклов, бытовых изделий и предметов личного пользования;

- Гостиницы и рестораны;

- Транспорт и связь;

- Финансовая деятельность;

- Операции с недвижимым имуществом, аренда и предоставление услуг;

- Государственное управление и обеспечение военной безопасности; обязательное социальное обеспечение;

- Образование;

- Здравоохранение и предоставление социальных услуг;

- Предоставление прочих коммунальных, социальных и персональных услуг;

- Предоставление услуг по ведению домашнего хозяйства;

- Деятельность экстерриториальных организаций;

- Прочее.