Приложение 1. Заявление об оказании материальной помощи в связи с трудной жизненной ситуацией

Приложение 1
к Порядку оказания единовременной
материальной помощи гражданам,
оказавшимся по независящим от них
обстоятельствам в тяжёлом материальном
положении

                                   Руководителю администрации

                                   муниципального района "Княжпогостский"

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   Дата рождения: _______________________

                                   Адрес (телефон): _____________________

                                   ______________________________________

                                   Место работы: ________________________

                                   ______________________________________

                                   Место жительства _____________________

                                   ______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  оказать  мне  материальную помощь в связи с трудной жизненной

ситуацией по причине: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

На р/счет _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Состав семьи ______________ человек.

     Прилагаю требуемые документы в количестве __________ штук.

     Предупрежден(а)    об    ответственности   за  представление  ложной

информации и недостоверных (поддельных) документов.

     Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

"___" __________ 20__ г. ________________________________________________

                                               (подпись)