Приложение 5

Приложение 5
к изменениям, вносимым в Приказ
Агентства Республики Коми по
социальному развитию
от 6 апреля 2012 г. N 638
"Об утверждении Административного
регламента предоставления
государственной услуги
по выдаче удостоверения
(дубликата удостоверения)
инвалида Отечественной войны"

"Приложение N 11
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче удостоверения (дубликата
удостоверения) инвалида Отечественной
войны

Рекомендуемая форма

                                     ____________________________________

                                              (наименование Министерства)

                                     от _________________________________

                                                                (фамилия)

                                     ____________________________________

                                            (имя, отчество (при наличии))

                                     проживающего по адресу: ____________

                                     ___________________________________,

                                     тел., E-mail: (при наличии) ________

                                 ЖАЛОБА

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование   Министерства,   фамилия,   имя,   отчество   должностного

лица  Министерства, либо государственного гражданского служащего, решения

и  действия (бездействие) которых обжалуются) принятое (осуществленное) в

ходе предоставления государственной услуги): ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(указать  сведения  об  обжалуемых  решениях,   действиях  (бездействии),

а  также  доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и

действием (бездействием))

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

                                           ______________________________

                                           (подпись, расшифровка подписи)

     Отметка о регистрации жалобы

_________________________________________________________________________

     (дата, вх. N)       (подпись, расшифровка подписи специалиста)

----------------------------- линия отрыва ------------------------------

                                РАСПИСКА

Жалобу гр. _____________________ принял специалист _____________________.

Жалоба зарегистрирована "___" ____________ 20__ г. N __________.

Перечень представленных документов:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

4. _____________________________________________________________________;

5. _____________________________________________________________________.

Телефон _______________________ Режим работы __________________________".