Приложение 2. Протокол об административном правонарушении

Приложение 2
к постановлению администрации
МО МР "Сыктывдинский"
от 18 февраля 2016 г. N 2/212

(форма)

                           ПРОТОКОЛ N ______

                   об административном правонарушении

"____" ________________                                __________________

                                                        место составления

Я, ______________________________________________________________________

        (должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы лица,

                        составившего протокол)

руководствуясь КоАП РФ составил настоящий протокол о том, что

гр-н(ка) (ЧП, Юр. лицо)

(фамилия, имя, отчество гражданина, юридического лица, должностного лица,

                       частного предпринимателя)

Дата рождения ______________ Место рождения _____________________________

Место регистрации (по паспорту) _________________________________________

_________________________________________________________________________

Фактическое место жительства: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Место работы (учебы) рабочий ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Должность _______________________________________________________________

Размер зарплаты (доход) _________________________________________________

Семейное положение ______________________________________________________

Число иждивенцев ________________________________________________________

Местонахождение (адрес) юридического лица _______________________________

_________________________________________________________________________

Св-во ПБОЮЛ N ______________________________ ИНН ________________________

Подвергался(-лась) ранее административной ответственности: ______________

_________________________________________________________________________

(часть, статья КоАП, каким органом и когда наложено взыскание (наказание)

                           его вид и размер)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

(наименование, серия, номер, где, когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (место, обстоятельства совершения административного правонарушения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

то есть совершил(-а) административное правонарушение по ч. ____ ст. _____

Закона  Республики  Коми  от   30.12.2003   N 95-РЗ "Об  административной

ответственности в Республике Коми"

Потерпевшие: 1. _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. потерпевшего)                  (адрес места жительства)

Свидетели (понятые): 1. _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. потерпевшего)                  (адрес места жительства)

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. потерпевшего)                  (адрес места жительства)

Свидетелям    (потерпевшим)   права    и   обязанности,   предусмотренные

ст. 25.2,  25.6,  28.2  п. 6  КоАП  РФ  разъяснены.  Об  административной

ответственности  по ст. 17.7 КоАП РФ за отказ или уклонение от исполнения

обязанностей,  и  по  ст. 17.9  КоАП  РФ  за  заведомо  ложные  показания

предупреждены.  Совершение  данным лицом административного правонарушения

подтверждаем и удостоверяем подписями:

1. ______________________________________________________________________

                          подпись потерпевшего

2. ______________________________________________________________________

                        подписи свидетелей/понятых

                       ОБЪЯСНЕНИЕ ПРАВОНАРУШИТЕЛЯ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            подпись нарушителя

Права   и   обязанности,  предусмотренные  ст.ст. 24.2-24.4,  25.1, 25.5,

30.1  КоАП  РФ,  ст. 51  Конституции  РФ, о  том,  что он (она) вправе не

свидетельствовать    против    себя  самого,  своего  супруга  и  близких

родственников,  лицо,  в  отношении которого ведется производство по делу

об    административном    правонарушении,    имеет  право  знакомиться  с

материалами    дела,   давать  объяснения,  представлять  доказательства,

заявлять  ходатайства  и  отводы,  присутствовать при рассмотрении дела и

пользоваться  юридической  помощью защитника, выступать на родном языке и

пользоваться  услугами  переводчика,  если  не владеет языком, на котором

ведется производство, обжаловать постановление по делу, разъяснены

_________________________________________________________________________

                           подпись нарушителя

О дате, месте и времени рассмотрения дела: ______________________________

_________________________________________________________________________

подпись нарушителя

С протоколом ознакомлен, копию протокола получил ________________________

                                                    подпись нарушителя

Ходатайство: ____________________________________________________________

              1. о рассмотрении протокола в свое отсутствие (при наличии

                            возможности согласно КоАП РФ),

_________________________________________________________________________

2. о рассмотрении протокола по месту жительства,       подпись нарушителя

3. Иное

Иные сведения, необходимые для разрешения дела: _________________________

_________________________________________________________________________

К протоколу прилагаются: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

              перечень прилагаемых к протоколу документов

_________________________________________________________________________

Подписи:

правонарушителя: ________________________________________________________

                    представителя по доверенности, кем и когда выдана

лица, составившего протокол _____________________________________________

Протокол гр. ___________________________ подписать отказался ____________

                 Ф.И.О. нарушителя                   подпись специалиста,

                                                    составившего протокол

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

                      (подписи понятых, свидетелей)

Примечание: отказ от подписи не является основанием для прекращения производства по делу об административном правонарушении.