Приложение 3

Приложение 3
к изменениям, вносимым
в Приказ Агентства Республики
Коми по социальному развитию
от 14 мая 2013 г. N 1087
"Об утверждении
Административного регламента
предоставления государственной
услуги по возмещению
беременным женщинам,
проживающим в труднодоступных
местностях Республики Коми,
расходов на проезд
в государственные учреждения
здравоохранения Республики Коми,
оказывающие медицинскую
помощь в период беременности
и родов, к месту консультации,
родоразрешения и обратно"

"Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по возмещению
беременным женщинам,
проживающим в труднодоступных
местностях Республики Коми,
расходов на проезд
в медицинские организации,
подведомственные органам
исполнительной власти
Республики Коми, оказывающие
медицинскую помощь
в период беременности и родов,
к месту консультации,
родоразрешения и обратно

Рекомендуемая форма

                                  _______________________________________

                                              (наименование Министерства,

                                  государственного бюджетного учреждения)

                                  от ____________________________________

                                                                (фамилия)

                                  ______________________________________,

                                            (имя, отчество (при наличии))

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  _______________________________________

                                  тел., E-mail: (при наличии) ___________

                               ЖАЛОБА

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие)

_________________________________________________________________________

     (наименование   центра  по  предоставлению  государственной  услуги,

фамилия,    имя,   отчество  должностного  лица,  специалиста  центра  по

предоставлению  государственных  услуг,  решения и действия (бездействие)

которых  обжалуются),  принятое  (осуществленное)  в  ходе предоставления

государственной услуги ...:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать сведения об обжалуемых решениях, действиях (бездействии), а

также  доводы, на   основании   которых  заявитель не согласен с решением

и действием (бездействием))

     В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________.

     Ответ прошу направить по адресу: ___________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес, по

                     которым должен быть направлен ответ)

                                      ___________________________________

                                          (подпись, расшифровка подписи)

     Отметка о регистрации жалобы

     (дата, вх. N).

".