Приложение 3

Приложение 3
к изменениям, вносимым
в Приказ Министерства труда
и социальной защиты
Республики Коми
от 25.03.2015 N 620
"Об утверждении
Административного регламента
предоставления государственной
услуги по предоставлению
единовременной денежной
выплаты народному дружиннику
в случае получения им увечья
(ранения, травмы, контузии)
в период участия в проводимых
органами внутренних дел (полицией)
или иными правоохранительными
органами мероприятиях
по охране общественного порядка"

"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению
единовременной денежной
выплаты народному дружиннику
в случае получения
им увечья (ранения, травмы,
контузии) в период участия
в проводимых органами
внутренних дел (полицией)
или иными правоохранительными
органами мероприятиях
по охране общественного порядка

(форма)

/----------------------------\    /-----------------------------------\

|  N запроса   |             |    |                                   |

\----------------------------/    \-----------------------------------/

                                    (Орган, обрабатывающий запрос на

                                           предоставление услуги)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить    государственную  услугу  по  предоставлению

единовременной  денежной  выплаты народному дружиннику в случае получения

им  увечья  (ранения,  травмы,  контузии)  в  период участия в проводимых

органами    внутренних   дел  (полицией)  или  иными  правоохранительными

органами    мероприятиях  по  охране  общественного  порядка  в  связи  с

причинением   мне   увечья (ранение,   травма,   контузия,    полученного

"________" _____________ 20___ г. в период охраны  общественного порядка,

(не)  повлекшего  за  собой  наступление инвалидности.

     Подтверждаю,    что    мне    разъяснена    необходимость  обработки

персональных  данных в соответствии с требованиями Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  и Федерального закона от

27.07.2010  N 210-ФЗ  "Об  организации  предоставления  государственных и

муниципальных услуг".

     Я  предупрежден(а),   что  государственная  услуга,  предоставленная

неправомерно    вследствие   представления  мною  документов  с  заведомо

неверными  сведениями,  сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату

государственной  услуги  или  на  исчисление  ее  размера, взыскивается в

установленном законодательством порядке.

     Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Способ получения уведомления о предоставлении (об отказе в предоставлении) (нужное подчеркнуть)	1) при личном обращении в ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" или МФЦ; 2) почтовым отправлением; 3) по адресу электронной почты; 4) через личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг (функций) Республики Коми
Выплату прошу произвести через	1) организацию федеральной почтовой связи _______________________________;
	2) кредитную организацию _______________________________________________ отделения _________________________ филиала _________________________ расчетный (лицевой) счет ________________________;
	3) кассу ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.
4.

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

________________________________ ____________________

              дата                   подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

                             РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гр. __________________________________________

на предоставление государственной услуги

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование государственной услуги)

в виде (связи) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принял специалист: _____________________________________________________.

                       (подпись)     (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы
Регистрационный N	Дата приема документа		Подпись (фамилия, инициалы)

".