Приложение N 13. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора) с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 13
к Административному регламенту
осуществления регионального
государственного надзора
в области использования
и охраны водных объектов

                                   В ____________________________________

                                      (наименование органа прокуратуры)

                                   от ___________________________________

                                              (наименование органа

                                     государственного контроля (надзора),

                                                юридический адрес)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о согласовании органом государственного контроля (надзора) с

         органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки

                 юридического лица, индивидуального предпринимателя

     1.  В  соответствии  со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря

2008 г.   N 294-ФЗ  "О  защите  прав  юридических  лиц  и  индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении государственного контроля (надзора) и

муниципального    контроля"    (Собрание    законодательства   Российской

Федерации,    2008,    N 52,  ст. 6249)  просим  согласия  на  проведение

внеплановой выездной проверки в отношении _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

         исполнительного органа юридического лица, государственный

 регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического

  лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства

  индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер

   записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

               идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Основание проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г.

          N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных

 предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора)

                        и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

     "____" ____________ 20___ года.

4. Время начала проведения проверки:

     "___" ________ 20____ года.

     (указывается в случае, если основанием проведения проверки является

 часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О

     защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

    осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального

                              контроля")

     Приложения: ________________________________________________________

                 ________________________________________________________

                 ________________________________________________________

                (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя

     руководителя органа государственного контроля (надзора) о проведении

          внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения,

            послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

_____________________________________ __________ ________________________

   (наименование должностного лица)    (подпись)  (фамилия, имя, отчество

                                                (в случае, если имеется))

     М.П.

     Дата и время составления документа: