Приложение N 3. Заявка для получения государственной услуги

Информация об изменениях:

Указом Главы Республики Коми от 3 марта 2017 г. N 25 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по заключению
охотхозяйственных соглашений
без проведения аукциона

С изменениями и дополнениями от:

3 марта 2017 г.

Рекомендуемая форма заявки для получения государственной услуги для индивидуальных предпринимателей

/------------------------------------\

| N запроса*     |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   орган, обрабатывающий запрос на

                                             предоставление услуги

Данные заявителя (индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество**
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП

Документ, удостоверяющий личность заявителя*

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Почтовый адрес индивидуального предпринимателя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

Заявление
на заключение охотхозяйственного соглашения без проведения аукциона

Прошу заключить охотхозяйственное соглашение без проведения аукциона.

Номер и дата выдачи долгосрочной лицензии: __________________________

Площадь и место нахождения охотничьего угодья: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество**
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

______________________              _______________

         Дата                        Подпись/ФИО**

                                            М.П.**

Рекомендуемая форма заявления для получения государственной услуги для юридических лиц

/------------------------------------\

| N запроса*     |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   орган, обрабатывающий запрос на

                                             предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество** руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Почтовый адрес

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные