Приложение. Ходатайство о поощрении памятной медалью Республики Коми "95 лет Республике Коми"

Приложение
к Положению о памятной медали
Республики Коми
"95 лет Республике Коми"

(форма)

                              ХОДАТАЙСТВО

  о поощрении памятной медалью Республики Коми "95 лет Республике Коми"

_________________________________________________________________________

      (орган государственной власти, орган местного самоуправления

   муниципального района (городского округа), иной орган, организация,

                       общественное объединение)

     1. Сведения  о  гражданине,  представляемом   к  поощрению  памятной

медалью:

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                            (дата рождения)

_________________________________________________________________________

                        (должность, место работы)

________________________________________________________________________.

     2. Основания для  ходатайства  (краткая характеристика  с  указанием

заслуг представляемого к поощрению памятной медалью):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3. Кандидатура

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

рекомендована

_________________________________________________________________________

                  (наименование коллегиального органа)

_________________________________________________________________________

                       (наименование организации)

Руководитель организации      _____________ _____________________________

                                (подпись)       (фамилия, инициалы)

М.П.

"__" ______________ 2016 года