Приложение N 4. Заявление о продлении срока действия разрешения на строительство/внесении изменений в разрешение на строительство

Информация об изменениях:

Приказом Министерства природных ресурсов и охраны окружающей среды Республики Коми от 1 декабря 2016 г. N 2172 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче разрешения на
строительство в случае осуществления
строительства, реконструкции объекта
капитального строительства,
строительство, реконструкцию которого
планируется осуществлять в границах
особо охраняемой природной территории
регионального значения

С изменениями и дополнениями от:

1 декабря 2016 г.

                          Рекомендуемая форма

  заявления для получения государственной услуги для юридического лица

/------------------------------------\

| N запроса*     |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество** руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     о продлении срока действия разрешения на строительство/внесении

                изменений в разрешение на строительство

Прошу продлить срок действия разрешения на строительство/внести изменения

в разрешение на строительство N __, выданного(ое) Министерством природных

ресурсов и охраны окружающей среды Республики Коми "___" ____________ г.,

на срок ___________________ для осуществления строительства, капитального

строительства

_________________________________________________________________________

     (наименование объекта капитального строительства, описание этапа

                     строительства, реконструкции)

реконструкции,   если   разрешение    выдавалось    на   отдельный   этап

строительства:

_________________________________________________________________________

     (наименование объекта индивидуального жилищного строительства)

на земельном участке:

_________________________________________________________________________

                       (адрес земельного участка)

Сроком на:

_________________________________________________________________________

                               (месяцев)

При этом сообщаю следующее.

Основания     для     продления    срока    действия     разрешения    на

строительство/внесения изменений в разрешение на строительство: _________

_________________________________________________________________________

Право на пользование землей предусмотрено:

_________________________________________________________________________

                  (наименование, реквизиты документов)

Градостроительный план земельного участка утвержден

_________________________________________________________________________

                              (реквизиты)

Проект планировки территории  и проект  межевания  территории  (в  случае

выдачи разрешения на строительство линейного объекта) утвержден

_________________________________________________________________________

 (реквизиты проекта планировки территории и проекта межевания территории)

Положительное   заключение  экспертизы   проектной  документации  объекта

капитального   строительства    (применительно    к    отдельным   этапам

строительства  в  случае,   предусмотренном   частью   12.1   статьи   48

Градостроительного  кодекса  РФ),   если   такая  проектная  документация

подлежит  экспертизе  в  соответствии  со  статьей  49 Градостроительного

кодекса РФ получено "___" ________________ г. N _______.

Положительное    заключение    государственной    экспертизы    проектной

документации   в   случаях,   предусмотренных   частью   3.4   статьи  49

Градостроительного кодекса РФ, получено "___" _______________ г. N _____.

Проектно-сметная документация разработана _______________________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество**
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                      Подпись/ФИО**

                                                                     МП**

------------------------------

* номер не указывается;

** при наличии.

                          Рекомендуемая форма

   заявления для получения государственной услуги для физического лица,

                     индивидуального предпринимателя

/------------------------------------\

| N запроса*(1)  |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество*(2)
Дата рождения

Полное наименование индивидуального предпринимателя*(3)
ОГРНИП*(3)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(4)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(4)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     о продлении срока действия разрешения на строительство/внесении

                изменений в разрешение на строительство

Прошу продлить срок действия разрешения на строительство/внести изменения

в разрешение на строительство N __, выданного(ое) Министерством природных

ресурсов и охраны окружающей среды Республики Коми "___" ____________ г.,

на срок ___________________ для осуществления строительства, капитального

строительства

_________________________________________________________________________

     (наименование объекта капитального строительства, описание этапа

                     строительства, реконструкции)

реконструкции,   если   разрешение    выдавалось    на   отдельный   этап

строительства:

_________________________________________________________________________

     (наименование объекта индивидуального жилищного строительства)

на земельном участке:

_________________________________________________________________________

                       (адрес земельного участка)

Сроком на:

_________________________________________________________________________

                               (месяцев)

При этом сообщаю следующее.

Основания     для     продления    срока    действия     разрешения    на

строительство/внесения изменений в разрешение на строительство: _________

_________________________________________________________________________

Право на пользование землей предусмотрено:

_________________________________________________________________________

                  (наименование, реквизиты документов)

Градостроительный план земельного участка утвержден

_________________________________________________________________________

                              (реквизиты)

Проект планировки территории  и проект  межевания  территории  (в  случае

выдачи разрешения на строительство линейного объекта) утвержден

_________________________________________________________________________

 (реквизиты проекта планировки территории и проекта межевания территории)

Положительное   заключение  экспертизы   проектной  документации  объекта

капитального   строительства    (применительно    к    отдельным   этапам

строительства  в  случае,   предусмотренном   частью   12.1   статьи   48

Градостроительного  кодекса  РФ),   если   такая  проектная  документация

подлежит  экспертизе  в  соответствии  со  статьей  49 Градостроительного

кодекса РФ получено "___" ________________ г. N _______.

Положительное    заключение    государственной    экспертизы    проектной

документации   в   случаях,   предусмотренных   частью   3.4   статьи  49

Градостроительного кодекса РФ, получено "___" _______________ г. N _____.

Проектно-сметная документация разработана _______________________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество*(2)
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                      Подпись/ФИО*(2)

                                                                   МП*(2)

------------------------------

*(1) номер не указывается;

*(2) при наличии;

*(3) для индивидуальных предпринимателей;

*(4) заголовок зависит от типа заявителя.