Приложение 12. Заявление (предложение, жалоба) заинтересованного лица в письменной форме к руководителю органа контроля на решения и действия (бездействие) органа контроля, а также его должностных лиц в досудебном порядке

Приложение 12
к административному регламенту

                        Рекомендуемая форма обращения

                        В _______________________________________________

                            (наименование органа муниципального контроля)

                        _________________________________________________

                               (Ф.И.О. руководителя органа муниципального

                                                                контроля)

                        _________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество гражданина (в родительном

                                                                 падеже),

                                          наименование юридического лица)

                                     Адрес: (места жительства гражданина,

                                      местонахождение юридического лица):

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        контактный тел.: ________________________________

                    ЗАЯВЛЕНИЕ (ПРЕДЛОЖЕНИЕ, ЖАЛОБА)

     Изложение сути обращения (заявления, предложения, жалобы).

"__" _________ 20__ г.               Подпись _______________