Приложение 3. Запрос на предоставление государственной услуги (для юридического лица)

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче архивных справок, архивных
копий, архивных выписок по запросам
граждан и юридических лиц по архивным
документам Министерства массовых
коммуникаций, информатизации и связи
Республики Коми

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                                ЗАПРОС

     Прошу выдать мне ___________________________________________________

                   (архивную справку, копию архивного документа, архивную

                               выписку по архивным документам)

     В случае  выдачи  архивной  справки о стаже  работы и (или)  размере

заработной платы:

ФАМИЛИЯ (печатными буквами)
ИМЯ (печатными буквами)
ОТЧЕСТВО (печатными буквами)
дата рождения (число, месяц, год)	"_____" _________ _____ г.
В случае перемены фамилии, имени, отчества, указать в хронологическом порядке прежние до перемены
Полное наименование организации (указывается по трудовой книжке)
Структурное подразделение
Занимаемая профессия (должность)
Для подтверждения времени работы	с "_____" _______________ ______ г. по "_____" _______________ ______ г.
Для подтверждения размера заработной платы, указать за какие годы, но (не более 60 месяцев) подряд	с "_____" _______________ ______ г. по "_____" _______________ ______ г.
О районном (поясном) коэффициенте: местность, приравненная к районам Крайнего Севера (МКС) для лиц, выехавших за пределы Республики Коми, но ранее проживающих и работавших в органах, организациях Республики Коми
Для находившихся во время работы в отпуске(-ках) по уходу за ребенком (детьми) указать: а) дату рождения ребенка: (число, месяц, год); б) период отпуска(-ов): (число, месяц, год)	а) "_____" _______________ ______ г. "_____" _______________ ______ г. "_____" _______________ ______ г. б) отпуск (отпуска) по уходу за ребенком (детьми): с "____"_____ ____ г. по "____"____ ____ г. с "____"_____ ____ г. по "____"____ ____ г. с "____"_____ ____ г. по "____"____ ____ г.
Цель получения информации и форма ее использования

М.П. (для юридических лиц)

Иные сведения заявителя, не включенные в  заявление, и которые  заявитель

вправе сообщить для получения архивного документа

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В случае выдачи архивной копии:

точное название документа _______________________________________________

дата и номер документа __________________________________________________

название организации, создавшей документ ________________________________

количество экземпляров копий ____________________________________________

     В случае выдачи архивной выписки из документа:

суть выписки ____________________________________________________________

название документа ______________________________________________________

номер и дата документа __________________________________________________

цель получения выписки __________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО