Приложение N 2. Запрос о предоставлении государственной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению земельных участков,
находящихся в государственной
собственности Республики Коми, в
постоянное (бессрочное) пользование

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  в постоянное (бессрочное) пользование земельный

участок с кадастровым номером __________________________________________,

расположенный по адресу: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с целью использования ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты    решения    об  утверждении  документа  территориального

планирования  и  (или)  проекта  планирования  территории (в случае, если

земельный    участок    предоставляется    для    размещения    объектов,

предусмотренных этим документом и (или) проектом ________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного  участка  (в  случае,  если  испрашиваемый  земельный  участок

образовался или его границы уточнялись на основании данного решения) ____

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО