Приложение

Приложение
к Приказу Министерства
здравоохранения Республики Коми
от 28 апреля 2016 г. N 4/185

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по присвоению,
подтверждению или снятию
квалификационной категории
специалистов, работающих
в системе здравоохранения
Республики Коми

Унифицированная форма заявления
для получения государственных и муниципальных услуг физическим лицом/индивидуальным предпринимателем

/------------------------------------\

| N запроса*(1)  |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)*(2)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя*(3)
ОГРНИП*(4)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(5)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(6)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ*(7)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

_____________________________ ___________________________________________

          Дата                                  Подпись/ФИО

*(1) Номер формируется при регистрации в региональной комплексной информационной системе "Госуслуги - Республика Коми"

*(2) Данный блок и все последующие отображаются при необходимости, в соответствии с административным регламентом на оказание услуги

*(3) Поле отображается, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(4) Поле отображается, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(5) Заголовок зависит от типа заявителя

*(6) Заголовок зависит от типа заявителя

*(7) Наполнение блока и состав полей зависят от услуги.