Приложение 3

Приложение 3
к изменениям, вносимым в Указ
Главы Республики Коми
от 27 мая 2011 г. N 84
"О мерах по реализации Закона
Республики Коми "О наградах и
поощрениях в Республике Коми"

"Приложение
к Порядку и условиям занесения
портретов на Доску почета
Республики Коми "Лучший в профессии"

форма

                                              ___________________________

                                                   (город, район)

                             НАГРАДНОЙ ЛИСТ

 для представления к занесению портретов на Доску почета Республики Коми

                          "Лучший в профессии"

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Должность, место работы _________________________________________

              (полное наименование должности, организации или учреждения)

_________________________________________________________________________

     3. Дата рождения ___________________________________________________

                                      (число, месяц, год)

     4. Место рождения __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Образование _____________________________________________________

                    (специальность по образованию, наименование учебного

                                  заведения, год окончания)

_________________________________________________________________________

     6. Какими  государственными,   ведомственными   наградами  и   когда

награжден(а), другие поощрения __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Домашний адрес __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности  (период учебы,

включая учебу в образовательных  учреждениях высшего  профессионального и

среднего профессионального образования, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

     Общий стаж работы ______ Стаж работы в отрасли ______

     Стаж в данном трудовом коллективе __________ Стаж работы в должности

________________

(для руководящих работников)

     Сведения  в  пунктах  1-8  соответствуют   данным   общегражданского

паспорта, трудовой книжки, дипломов о  получении  образования и  военного

билета.

Руководитель кадрового подразделения

____________________________________  ___________________________________

                                             (фамилия и инициалы)

"___" ______________ 20___ г. ___________________________________________

                                            (подпись)

     9.  Характеристика  с  указанием конкретных заслуг представляемого к

поощрению,  а  также  информация  о  показателях  и  итогах его работы за

предшествующий год

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Кандидатура ____________________________________________________

     рекомендована ______________________________________________________

                      (наименование коллегиального органа инициатора

                    представления к занесению портретов на Доску почета,

                              дата обсуждения, номер протокола)

Руководитель организации

____________________________________  ___________________________________

              (подпись)                       (фамилия, инициалы)

"______" _________________ 20___ г.

М.П.

                               Заключение

     главы администрации муниципального образования городского округа

                        или муниципального района

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           глава администрации муниципального образования

                                       __________________________________

                                                   (должность)

                                       __________________________________

                                                    (подпись)

                                       __________________________________

                                               (фамилия, инициалы)

"___" ______________ 20___ г.    М.П.".