Приложение 5. Заявление о выдаче лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции на территории Республики Коми

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче лицензий
на розничную продажу
алкогольной продукции
(за исключением лицензий
на розничную продажу вина,
игристого вина (шампанского),
осуществляемую
сельскохозяйственными
товаропроизводителями) на
территории Республики Коми

                                 В Министерство экономики Республики Коми

                               Заявление

      о выдаче лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной

                    продукции на территории Республики Коми

Организация: ____________________________________________________________

                      (полное и сокращенное наименование организации)

Место нахождения: _______________________________________________________

                       (место нахождения организации согласно Уставу)

Электронная почта: ______________________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

                                   (наименование банка)

Расчетный счет N: _______________________________________________________

                                 (номер расчетного счета в банке)

ИНН: ____________________________________________________________________

     Прошу выдать   лицензию на розничную продажу алкогольной продукции в

следующих территориально-обособленных объектах:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________________