Приложение 2. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов, по маршрутам, проходящим по автомобильным дорогам местного значения в границах муниципального образования

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача специального
разрешения на движение
по автомобильным дорогам
транспортного средства,
осуществляющего перевозки
тяжеловесных и (или)
крупногабаритных грузов,
по маршрутам, проходящим
по автомобильным дорогам
местного значения в границах
муниципального образования"

        Реквизиты заявителя

(наименование, адрес (местонахождение) -

для юридических лиц, Ф.И.О., адрес

места жительства - для индивидуальных

предпринимателей и физических лиц)

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

Исх. от ______________ N ________________

поступило в _____________________________

дата __________________ N _______________

Заявление
на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов, по маршрутам, проходящим по автомобильным дорогам местного значения в границах муниципального образования

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства*

Маршрут движения

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)

На срок

с

по

На количество поездок

Характеристика груза:

Делимый

да

нет

Наименование**

Габариты

Масса

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса т