Приложение N 1. Унифицированная форма заявления для получения государственных и муниципальных услуг юридическим лицом

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению
в безвозмездное пользование
государственного имущества
Республики Коми

Унифицированная форма
заявления для получения государственных и муниципальных услуг юридическим лицом

Данные заявителя (юридического лица)**

/------------------------------------\

| N запроса*     |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ***

_________________________________________________________________________

     прошу  Минимущества  Республики  Коми  предоставить  в безвозмездное

пользование

недвижимое (движимое) имущество по адресу: ______________________________

г. ______________________ ул. _______________________ дом N _____________

корпус ________________ литер ____________ этаж ________ NN помещений ___

     Общая площадь ______ кв. м. Остаточная стоимость _________ тыс. руб.

     Срок безвозмездного пользования установить с "___" __________ 20_ г.

по "____" __________ 20___ г.

     Вид деятельности ___________________________________________________

     Для использования под ______________________________________________

     Юридический адрес: _________________________________________________

     Фактический адрес организации ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Банковские реквизиты: ______________________________________________

р/с ____________________ к/с ____________________________________________

БИК ________________________________ ИНН/КПП ____________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО

* Номер формируется при регистрации в региональной комплексной информационной системе "Госуслуги - Республика Коми"

** Данный блок и все последующие отображаются при необходимости, в соответствии с административным регламентом на оказание услуги

*** Наполнение блока и состав полей зависят от услуги