Приложение 4. Заявление (запрос) о предоставлении государственной услуги (для юридического лица)

Приложение 4
к административному регламенту
Министерства культуры, туризма
и архивного дела Республики
Коми по предоставлению
государственной услуги "Заверение
архивных справок, архивных
выписок и архивных копий,
направляемых в иностранные
государства, проставлением
апостиля по запросам проживающих
за рубежом российских и
иностранных граждан, а также
лиц без гражданства"

Форма

/------------------------------------\

| N запроса*     |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)**

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                                 ЗАПРОС***

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО

------------------------------

* Номер формируется при регистрации в региональной комплексной информационной системе "Госуслуги - Республика Коми"

** Данный блок и все последующие отображаются при необходимости, в соответствии с административным регламентом на оказание услуги

*** Наполнение блока и состав полей зависят от услуги