Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по регистрации тракторов,
самоходных дорожно-строительных и иных
машин и прицепов к ним, а также
выдаче на них государственных
регистрационных знаков (кроме машин
Вооруженных Сил и других
войск Российской Федерации)

     В государственную инспекцию технадзора _____________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Я _______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

Представляя нижеследующие документы, прошу ______________________________

_________________________________________________________________________

Приложения: _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

                       Сведения о собственнике машины

_________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ___________. Документ, удостоверяющий личность ____________

            (число, месяц, год)

_________________________________________________________________________

              (наименование, серия, номер, когда, кем выдан)

Проживающий _____________________________________________________________

                  (республика, край, область, район, населенный пункт,

_________________________________________________________________________

                      улица, дом, корпус, квартира)

Телефон __________________________

                              Сведения о машине

Регистрационные знаки ___________________________________________________

Марка (предприятие-изготовитель) ________________________________________

Год выпуска _____________________________________________________________

Зав. N машины (рамы) ____________________________________________________

Двигатель N _____________________________________________________________

Коробка передач N _______________________________________________________

Основной ведущий мост (мосты) N _________________________________________

Цвет ___________________________ Паспорт машины _________________________

                                              (серия, номер, дата выдачи)

                       Представитель собственника

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ___________. Документ, удостоверяющий личность ____________

            (число, месяц, год)

_________________________________________________________________________

            (республика, край, область, район, населенный пункт,

_________________________________________________________________________

                      улица, дом, корпус, квартира)

Доверенность ____________________________________________________________

                           (когда, кем выдана, номер реестра)

Отметка    государственного      инженера-инспектора    гостехнадзора   о

принятом решении

_________________________________________________________________________

Выданы:

         1. Государственный регистрационный знак тип ____________________

           код ___________ N _________________ серия ____________________

        2. Свидетельство о регистрации серия ___________ N ______________

        3. Паспорт машины серия _________________ N _____________________

        4. Иные документы _______________________________________________

"___" ___________ 20__ г.      Подпись заявителя ________________________