Приложение 3

Приложение 3
к изменениям, вносимым
в Приказ Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 22 мая 2012 г. N 1103
"Об утверждении
Административного регламента
предоставления государственной
услуги по выдаче удостоверения
(дубликата удостоверения)
участника ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС"

"Приложение N 14
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче удостоверения
(дубликата удостоверения)
участника ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС

Рекомендуемая форма

                                     ____________________________________

                                              (наименование Министерства)

                                     от _________________________________

                                                                (фамилия)

                                     ___________________________________,

                                            (имя, отчество (при наличии))

                                     проживающего по адресу: ____________

                                     ___________________________________,

                                     тел., E-mail: (при наличии) ________

                                   ЖАЛОБА

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование    Министерства,    фамилия,   имя,  отчество  должностного

лица  Министерства, либо государственного гражданского служащего, решения

и  действия (бездействие) которых обжалуются) принятое (осуществленное) в

ходе предоставления государственной услуги):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(указать    сведения    об  обжалуемых решениях, действиях (бездействии),

а  также  доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и

действием (бездействием))

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

                                   ______________________________________

                                       (подпись, расшифровка подписи)

     Отметка о регистрации жалобы

___________________________ _____________________________________________

     (дата, вх. N)             (подпись, расшифровка подписи специалиста)

------------------------------ линия отрыва -----------------------------

                                 РАСПИСКА

Жалобу гр. ________________________ принял специалист __________________.

Жалоба зарегистрирована "__" ______________ 20____ г. N ________________.

Перечень представленных документов:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

4. _____________________________________________________________________;

5. _____________________________________________________________________.

Телефон _____________________________ Режим работы ______________________

".